Gemäß § 73 Abs. 1b SGB V

Einverständniserklärung zur Erhebung/Übermittlung

von Patientendaten gemäß § 73 Abs. 1b SGB V

Betrifft:

Frau/Herrn

Wohnhaft

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die logopädische Praxis Chris Oomen meine Behandlungsdaten und Befunde schriftlich oder per Fax:

• an meiner Hausärztin, an meinen Hausarzt und/oder einen anderen überweisenden Arzt oder ein Krankenhaus übermitteln darf.
• bei anderen Ärzten, Therapeuten (u.a. Ergo-, Physiotherapie und Psychologe) oder Krankenhäusern anfordern können um sie für Ihren Behandlungsplan zu nutzen.

Dies bezieht sich auch auf die o.g. Daten meines Kindes oder die von mir zu betreuende Person.

Personenbezogene Daten werden ausschließlich in Übereinstimmung mit dem jeweils geltenden Datenschutzrecht erhoben und genutzt.

Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis zur Vereinbarung von Terminen mit mir Kontakt aufnimmt.

Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrrufen kann.

Köln, den _______________________________